Mehrfachauswahl möglich – beide Impfungen in einem Termin.
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Ihre Daten
Bitte vollständig und so angeben, wie sie auf Ihrer Versichertenkarte stehen – diese Angaben werden für die Abrechnung an Ihre Krankenkasse benötigt.
Versicherung
Für die Abrechnung der Schutzimpfung an Ihre Krankenkasse.
Privatversicherte erhalten die Leistung in der Regel als Rechnung und reichen diese bei ihrer Versicherung ein.
Gesundheitsfragen (Anamnese)
Bitte ehrlich beantworten. Das dient Ihrer Sicherheit – die endgültige Aufklärung erfolgt vor Ort.
Aufklärung & Einwilligung
Bitte lesen und bestätigen. Die abschließende Aufklärung erfolgt vor Ort durch die Apothekerin / den Apotheker.
Das offizielle Aufklärungsmerkblatt erhalten Sie in der Apotheke und können es vorab einsehen:
COVID-19 (RKI) · Grippe.
Hinweis zur Grippeimpfung (STIKO): Für Personen ab 60 Jahren wird ein Hochdosis- oder MF-59-adjuvantierter
Influenza-Impfstoff empfohlen, für Personen unter 60 Jahren ein anderer saisonaler Influenza-Impfstoff. Der passende Impfstoff
wird vor Ort ausgewählt.
Verantwortliche: Karolinger Apotheke. Wir verarbeiten Ihren Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Gesundheitszustand
(nach Ihren Angaben), Versichertennummer und Krankenversicherer, um die Schutzimpfung durchzuführen, zu dokumentieren und bei
Ihrem Versicherer abzurechnen. Rechtsgrundlage: Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i. V. m. § 20c IfSG. Telefonnummer und E-Mail erheben
wir, um Sie bei einem eventuellen Chargenrückruf unverzüglich erreichen zu können (Art. 6 Abs. 1 lit. c DSGVO i. V. m. § 21 Abs. 2
ApBetrO). Für die Impfsurveillance werden dem Robert Koch-Institut die gesetzlich benannten Daten übermittelt (§ 13 Abs. 5 IfSG).
Die Löschung Ihrer Daten erfolgt nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (10 Jahre). Sie haben das Recht auf Auskunft,
Berichtigung, Löschung, Einschränkung und Datenübertragbarkeit sowie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren.
Die Bereitstellung der als Pflichtfeld markierten Daten ist für die Durchführung erforderlich.
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Termin gebucht!
Bitte bringen Sie Ihre Versichertenkarte und Ihren Impfpass mit.
Eine Bestätigung geht an Ihre E-Mail (sofern angegeben).